Bài viết Phương pháp tiếp cận các biến chứng tim mạch cấp tính trong nhiễm trùng COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Approach to Acute Cardiovascular Complications in COVID-19 Infection

TÓM TẮT

Bệnh do coronavirus mới 2019, còn được gọi là COVID-19, là một đại dịch toàn cầu với các biểu hiện chính về đường hô hấp ở những người có triệu chứng. Nó đã lan rộng đến hơn 187 quốc gia với số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng ngày càng tăng nhanh. Bệnh tim mạch tiềm ẩn có liên quan đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn của COVID-19 và tỷ lệ tử vong cao hơn. COVID-19 có thể có liên quan đến bệnh tim nguyên phát (loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và viêm cơ tim) và thứ phát (tổn thương cơ tim/tăng dấu ấn sinh học và suy tim). Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy tuần hoàn. Tổng quan này thảo luận về việc trình bày và quản lý bệnh nhân bị biến chứng tim nặng của bệnh COVID-19, với trọng tâm là phương pháp tiếp cận nhóm Tim-Phổi trong quản lý bệnh nhân. Hơn nữa, nó tập trung vào việc sử dụng và chỉ định hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp tính trong sốc tim và/hoặc hỗn hợp.

Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19), hiện đã xuất hiện trên khắp thế giới và đã lây nhiễm cho > 4.137.591 cá nhân tính đến ngày 30 tháng 5 năm 2020.[1] Vào ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố sự lây lan của COVID-19 là một đại dịch. Bệnh nhân có các bệnh đi kèm từ trước, đặc biệt là bệnh tim mạch (CVD), dường như có nhiều nguy cơ bị bệnh nặng hơn. Ngoài các biến chứng phổi đáng sợ như hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), COVID-19 có thể dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng cơ tim cấp tính, có thể thú c đa y hoặc góp phần gây sốc và suy đa cơ quan.

SARS-CoV-2 là loại coronavirus thứ bảy lây nhiễm sang người. Virus này tương tự như SARS-CoV từ đợt bùng phát SARS năm 2002 và Coronavirus gây Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) từ đợt bùng phát MERS năm 2012.[2,3[ Mặc dù COVID-19 được cho là ít gây chết người hơn SARS và MERS, nhưng nó đã gây bệnh nhiều hơn cả hai cộng lại. Tỷ lệ tử vong theo trườ ng hợ p (case fatality rate) khác nhau tùy theo quốc gia và độ tuổi; dao động từ 0,25% đến 5,7% và đã có > 283.526 ca tử vong cho đến nay.[1,4,5[ R0 trung bình hiện tại, một đại diện định lượng của khả năng lây nhiễm hoặc tái tạo cơ bản, của COVID-19 được ước tính là 5,7 (KTC 95%, 3,8–8,9). [6–9[ R0 lớn hơn SARS (R0: 2–4) và MERS (R0: 2,5–7,2), và gần gấp bốn lần so với cúm theo mùa.[10–12]

Thành phố New York, tâm chấn của đợt bùng phát COVID-19 của Hoa Kỳ, có 178.766 trường hợp bệnh, 44.812 trường hợp nhập viện và 14.753 trường hợp tử vong được xác nhận tính đến ngày 10 tháng 5 năm 2020.[13] Một nghiên cứu về tỷ lệ lưu hành kháng thể ở Bang New York trên 15.000 bệnh nhân cho thấy 12,3% dân số dương tính với kháng thể. [14] Số ca nhiễm COVID-19 thực sự ở New York có khả năng cao hơn con số được xác nhận vì có một tỷ lệ lây truyền bệnh không có triệu chứng cao đã biết. Tỷ lệ ước tính không có triệu chứng của những người mắc bệnh được tính là từ 13% đến 41%. [15– 17] Tại trung tâm của chúng tôi, 215 bệnh nhân sản khoa không có triệu chứng đến sinh được sàng lọc SARS-CoV-2 và 29 trường hợp (13,7%) có kết quả dương tính.18 Ở các thành phố đông đúc, tỷ lệ lây truyền không có triệu chứng cao này đặc biệt là một thách thức để ngăn chặn.

COVID-19 VÀ BỆNH TIM MẠCH

CVD (cardiovascular disease) là một bệnh đi kèm phổ biến ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 có triệu chứng như đã thấy với SARS và MERS2; tỷ lệ mắc tăng huyết áp dao động từ 35% đến 57%, bệnh mạch vành 10% đến 17% và suy tim sung huyết (CHF, congestive heart failure) 6% đến 7%.[19–22] Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch thậm chí còn cao hơn trong số những bệnh nặng; một loạt trường hợp cho thấy tỷ lệ mắc CHF từ trước là 42,9% ở những người cần chăm sóc tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).[23] Việc giải thích về mối liên quan này là không rõ ràng và liệu COVID-19 có khuynh hướng cụ thể đối với bệnh nhân CVD hay không vẫn chưa được nghiên cứu. Đáng chú ý, bệnh nhân CVD dường như có nguy cơ tăng các biểu hiện nghiêm trọng của bệnh COVID-19, và 30% đến 35% trường hợp tử vong liên quan đến COVID có CVD cơ bản.[24,25] Các báo cáo của Trung Quốc cho thấy tỷ lệ tử vong trong trường hợp này tăng lên (10,5%) ở những người có CVD so với tỷ lệ tử vong theo trường hợp là 0,9% ở những người không có bệnh đi kèm.[26]

Trong bài đánh giá này, tác động của COVID-19 lên hệ tim mạch sẽ được chia thành liên quan đến tổn thương tim nguyên phát hoặc thứ phát; Tất nhiên có nhiều sự trùng lặp giữa 2. Tổn thương tim nguyên phát của bệnh COVID-19 bao gồm rối loạn nhịp tim, hội chứng mạch vành cấp (ACS, acute coronary syndrome) và viêm cơ tim. Liên quan đến tổn thương tim thứ phát thường là do hội chứng viêm toàn thân và có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương cơ tim cấp tính/tăng dấu ấn sinh học và CHF. Liên quan đến tổn thương tim thứ phát thường đi kèm với các bằng chứng khác về tổn thương cơ quan nội tạng. Cuối cùng, chúng tôi sẽ xem xét các biến chứng mạch máu bổ sung của bệnh COVID-19, và sau đó thảo luận về các chiến lược xử trí đối với những bệnh nhân bị sốc hoặc bị CHF mãn tính trong điều kiện COVID-19.

Tổn thương tim mạch nguyên phát

Loạn nhịp tim

Trong khi có rất ít tài liệu mô tả chi tiết các biến chứng loạn nhịp tim liên quan đến COVID-19, có báo cáo về nhịp nhanh thất và rung thất là biểu hiện muộn của COVID-19. Một loạt trường hợp ban đầu từ Trung Quốc báo cáo tỷ lệ rối loạn nhịp tim là 16,7% nhưng không nêu rõ nguyên nhân hoặc loại.[27] Một báo cáo sau đó cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim ác tính là 5,9%, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể ở những người có bằng chứng tổn thương cơ tim (17,3% so với 1,5%, P <0,001). [25] Điều này có lẽ gợi ý rằng tổn thương cơ tim có thể đóng vai trò là nền cho rối loạn nhịp tim tiếp theo, và rối loạn nhịp tim thường xuyên nên làm tăng nghi ngờ về quá trình viêm cơ tim. Hiện tượng này một phần có thể giải thích cho sự gia tăng các vụ ngưng tim ngoài bệnh viện được báo cáo trong thời kỳ đại dịch COVID-19.[28] Tuy nhiên, đáng chú ý là phân tích các vụ ngưng tim tại bệnh viện ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 dường như hiếm khi là loại rối loạn nhịp có thể sốc điện được (89,7% vô tâm thu, 4,4% hoạt động điện vô mạch [pulseless electrical activity] và 5,9% rối loạn nhịp có thể sốc điện được). [29]

Một số liệu pháp điều trị bằng thuốc đang nghiên cứu hiện nay, chẳng hạn như hydroxy- chloroquine (có hoặc không có azithromycin), có thể ảnh hưởng xấu đến thời gian QTc và sau đó dẫn đến loạn nhịp tim.30–32 Điều trị đồng thời hydroxychloroquine với azithromycin có liên quan đến kéo dài QTc lớn hơn và nguy cơ QTc >500 ms.[31,32] Những người có QTc cơ bản ≥ 450 ms có nhiều khả năng phát triển QTc kéo dài hơn (tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh, 7,11 [95% CI, 1,75–28,87]).[31] Do đó, đánh giá điện tâm đồ ban đầu sau khi bắt đầu dùng các loại thuốc này theo dõi điện tâm đồ lặp lại sẽ được thực hiện thường xuyên ngay cả trong trường hợp không có tổn thương tim được biết. Trong một số bối cảnh, các máy theo dõi (monitor) điều khiển từ xa có thể được cài đặt để hiển thị liên tục thời gian QTc nhằm giảm thiểu sự tiếp xúc của nhân viên y tế. Ngoài ra, các biện pháp phòng ngừa sau đây nên được thực hiện ở những người đang điều trị bằng hydroxychloroquine: (1) giảm liều cho bệnh nhân suy thận nặng (50% đối với độ thanh thải creatinin < 10 mL/phút), (2) điều chỉnh điện giải tích cực trước khi sử dụng, và (3) tránh hoặc theo dõi cẩn thận đối với những bệnh nhân QT dài bẩm sinh hoặc những người đang điều trị nhiều loại thuốc kéo dài QT.[33,34] Nhận biết nhịp tim chậm và ngừng sử dụng thuốc gây nhịp tim chậm là rất quan trọng vì đợt xoắn đỉnh thường xảy ra trước nhịp tim chậm hoặc tạm dừng.[34] Cuối cùng, khoảng RR không đều có thể ảnh hưởng đến phép đo QT, có khả năng dẫn đến đánh giá thấp độ dài khoảng QT thực tế.

Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân COVID-19 có thể tăng lên, ít nhất là một phần, do tỷ lệ cao của hạ kali máu.[35] SARS-CoV-2 xâm nhập tế bào bằng cách liên kết với thụ thể ACE (men chuyển)-2, có thể tăng cường bài tiết kali qua nước tiểu do tăng sẵn angiotensin II.[35] Điều trị rối loạn nhịp tim nên tập trung vào việc giải quyết tất cả các nguyên nhân có thể hồi phục, đặc biệt là các bất thường về điện giải, và tuân theo các hướng dẫn tiêu chuẩn về xử trí loạn nhịp tim. Trong bối cảnh rối loạn nhịp thất thường xuyên và không kiểm soát được, không đáp ứng với điều trị chống loạn nhịp, nên cân nhắc đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch và hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Hội chứng mạch vành cấp

Tỷ lệ ACS tăng lên trong bối cảnh nhiễm virus, có thể do sự mất ổn định của mảng bám qua trung gian viêm. Nguy cơ lây nhiễm COVID- 19 vẫn chưa được biết rõ, nhưng các vi rút khác có liên quan đến nguy cơ tăng gấp 3 đến 10 lần.[36–38]

Trong bối cảnh khủng hoảng toàn cầu này, nhiều cơ sở y tế ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Á đã kiểm tra lại các quy trình quản lý ACS của họ, có tính đến những rủi ro tiềm ẩn khi nhân viên y tế tiếp xúc và sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân. Trong trường hợp chăm sóc nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (non–ST-segment–elevation myocardial infarction), kết quả xét nghiệm COVID-19 thường có thể thu được trước khi xác định thêm kế hoạch chăm sóc của bệnh nhân. Chăm sóc nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên (STEMI) có nhiều sắc thái hơn. Khả năng hạn chế của thử nghiệm COVID-19 nhanh chóng ở Hoa Kỳ là một thách thức do tính cấp thiết của việc chăm sóc STEMI. Ngoài ra, có nhiều báo cáo về bệnh cảnh bắt chước STEMI, chẳng hạn như viêm cơ tim. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị COVID-19 có thể không có các triệu chứng đau thắt ngực cổ điển. Với những thách thức bổ sung này, phân tầng nguy cơ, kiểm tra điện tâm đồ cẩn thận và siêu âm tim xuyên thành ngực tại giường hạn chế hoặc siêu âm tim điểm chăm sóc (point of care) đều có thể được sử dụng để giúp hướng dẫn đưa ra quyết định lâm sàng.[39,40] Một loạt trường hợp từ New York đã đánh giá 18 bệnh nhân COVID- 19 bị STEMI trên điện tâm đồ; trong số những bệnh nhân này, 6 (33%) có biểu hiện đau ngực, 14 (78%) có đoạn ST chênh lên khu trú, 6 (35%) có bất thường chuyển động thành khu trú trên siêu âm tim xuyên thành ngực, và 8 (44%) được chẩn đoán lâm sàng nhồi máu cơ tim.[41] Tổng cộng có 9 (50%) bệnh nhân được chụp mạch vành, trong đó 6 (67%) cho thấy có tắc nghẽn.[41] Để đối phó với mức độ nghiêm trọng lan rộng của đại dịch này ở New York, tại cơ sở của chúng tôi, chúng tôi đã phát triển một kế hoạch chăm sóc STEMI theo cấp độ dựa trên mức độ khủng hoảng của hệ thống bệnh viện. Do những bệnh cảnh bắt chước STEMI tiềm ẩn cũng như nguy cơ tiếp xúc với nhân viên trong quá trình thực hiện quy trình đặt ống thông trong phòng thông tim, ngưỡng kích hoạt phòng thông tim cao hơn được ưu tiên. Trong hầu hết các trường hợp, can thiệp mạch vành qua da nguyên phát được ưu tiên hơn; Tiêu sợi huyết bằng tenecteplase nên được dành cho những trường hợp hết sức hạn chế về nguồn lực và nếu cần, chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Ngoài lộ trình STEMI, quyết định kích hoạt phòng thông tim được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể, cân bằng nhiều yếu tố, chẳng hạn như vị trí nhồi máu, ổn định huyết động và nguy cơ chảy máu.[40]

Có nhiều cân nhắc bổ sung có thể ảnh hưởng đến cách tiếp cận lâm sàng và quản lý ACS ở bệnh nhân đồng thời nhiễm COVID-19, bao gồm kiểm soát nhiễm trùng và tiếp xúc với nhân viên. Điều này đã được đề cập thêm trong một bài báo cáo vị trí của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Can thiệp và Chụp mạch máu Tim mạch.42 Các biện pháp bảo vệ để đảm bảo sự an toàn của nhân viên là điều tối quan trọng; tính đến ngày 9 tháng 4 năm 2020, đã có 9282 trường hợp COVID-19 tại Hoa Kỳ trong nhân viên y tế, trong đó 723 (8% –10%) phải nhập viện, 184 (2% –5%) yêu cầu nhập viện ICU và 27 (0,3 % – 0,6%) đã chết.[43]